COMPROMISO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR (CAT)

Concepto.

Es una patología funcional causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales mandibulares durante la masticación, fonación, bostezo, posturas de descanso, etc., por impacto y/o compresion de alguna o algunas de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio (mandíbula, musculatura, diente, prótesis, etc.) contra alguna o algunas estructuras situadas en el orificio cigomático y/o en el maxilar superior (maxilar, diente, prótesis, etc.) dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, como cefaleas (migrañas, tensionales) e inestabilidad (mareos, vértigos), vegetativos (palidez, sudoración, ...), psicológicos (ansiedad, depresión, ...) y motores (paresias, convulsiones, ...).

En general podemos decir que el problema es la falta de espacio para que la mandíbula y su musculatura se muevan libremente al masticar, hablar, etc., sin atraparse, golpearse o limitarse en la amplitud de sus movimientos normales.

En el aparato masticatorio la articulación comprometida es la Temporomandibular; el menoscabo funcional se refiere a la masticación; la causa del CAT es traumatica extraaarticular; el mecanismo etiopatogenico puede ser extra y/o intraarticular; la afectación uni o bilateral.

El CAT es la causa de cefaleas, migrañas y tensionales (SMT), mareos y vértigos (Síndrome de Meniere), Síndrome de Boca Ardiente (SBA), neuralgias de trigémino, parálisis faciales periféricas y convulsiones.

 

Clasificación etiopatogenica.

 

ICompromiso Articular Temporomandibular (CAT):       

A.Dinámica:

1.CAT por impacto:

a.Extraarticular:

-.En el orificio cigomático: en la apertura, por hipertrofia de la apófisis coronoides uni o bilateral, por disminución del orificio cigomático y en la enf. de Jacob.

-.En el maxilar superior: en la apertura, lateralidades, protrusivas, en el cierre.

-.Dentales: por aumento la dimensión vertical en la máxima intercuspidación, doble oclusión, etc.

b.Intraarticular: en la subluxación uni o bilateral de la ATM.

2.CAT por atrapamiento en el agujero cigomático: Síndrome del Músculo Temporal (SMT).

a.Extraarticular: en la apertura, lateralidades, protrusivas por hipertrofia de la apófisis coronoides, por disminución del orificio cigomático.

b.Intraarticular: en la subluxación uni o bilateral de la ATM.

B.Estática. Postural. Hábitos de presión:

1.Pasivos:

a.Tendido: sobre el lado que se duerme o descansa (cama, sofá tv, lectura, etc.), Pillowing.

b.Sentado: apoyo de la cabeza sobre una mano (estudio, ordenador, asiento de viaje,etc.).

2.Activos:

a.Al realizar cualquier tipo de actividad física que necesite la protrusión (deporte, fonación, etc.).

b.Al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener la flexión del cuello (uso del ordenador, lectura, costura, etc.).

El CAT también se puede presentar en combinación simultánea al realizar diferentes movimientos, como por ejemplo en el cierre y las lateralidades, etc.

Ejemplo mas frecuente de CAT, en el maxilar superior:

Cráneo con CAT producido por el cordal superior izquierdo, +8, extruido y vestibulizado, al impactar contra él la cara interna de la rama ascendente mandibular en el movimiento de masticación por el lado derecho.

 


Cordal extruido, +8



Cordal vestibulizado, +8


Movimiento de lateralidad mandibular hacia la derecha, movimiento como si masticara por el lado derecho. La flecha señala la zona del compromiso, lado izquierdo, donde el borde vestibular del +8 impacta con la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula

 

 

 


Vista desde caudal el movimiento de lateralidad mandibular hacia la derecha. La flecha indica la zona del compromiso, lado izquierdo

 

 

 

CAT a nivel del orificio cigomático. Observaciones.

La patología del CAT la hemos encontrado descrita anteriormente solo a nivel del orifico cigomático y por los siguientes autores:

Langenbeck, 1.853, hiperplasia coronoidea.

Julio Villanueva, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

Farabeuf, 1.886, (Testut) al ser variable la distancia entre la apófisis coronoides y la cara posterior del malar en el orificio cigomático, si disminuye la longitud anteroposterior de dicho orificio o/y está mas desarrollada de lo normal la apófisis, basta un movimiento exagerado de propulsión para establecer contacto entre el borde coronoideo anterior y el malar.

 

A: distancia normal B: distancia disminuida

Nélaton (Testut) describe que en la luxaciones de ATM dicho contacto es muy habitual dependiendo del tipo de apófisis coronoides.

Jacob, 1886, habla de hiperplasia y/o osteocodroma coronoideo con pseudoarticulación entre la coronoides y el malar.

 

.

De acuerdo con los hallazgos radiográficos, se sospechó una hiperplasia de la apófisis coronoides. Ana Capote, Hospital Universitario de la Princesa Madrid.

Orificio cigomático y distancia entre apófisis coronoides y malar, normales.

Orificio cigomático y distancia entre apófisis coronoides y malar, normales.

Cóndilo mandibular en fosa glenoidea

Cóndilo mandibular "luxado" e impacto de la apófisis coronoides contra el malar, vistos desde caudal.

Cóndilo mandibular "luxado" e impacto de la apófisis coronoides contra el malar, vistos desde craneal a través del orificio cigomático.

 

CASOS

1.- CAT en la apertura a nivel del orificio cigomático por hipertrofia bilateral de las apófisis coronoides.

Caso 1.

Adolescente de 14 años. Limitada la apertura a 16 mm. No presenta dolor, sólo incomodidad porque no puede masticar porque tiene limitado los movimientos de lateralidad. Sobremordida. Desde la niñez tiene dificultad para abrir bien la boca.


La ortopantomografía es del 2004, con 10 años, donde ya se aprecia la hipertrofia de las apófisis coronoides


Estudio TVD: laterales, coronales y parasagitales.

El paciente tiene limitada la apertura bucal a 1,6 cm. No presenta dolor.

 

 

CAT en el maxilar superior.


Síntomas.
DOLOR:
1.- Aparición:

  1. fijo.
  2. intermitente.
  3. a la palpación.
  4. al masticar.
  5. al abrir la boca.
  6. al bostezar.
  7. al masticar chicle.
  8. después de hablar mucho.
  9. le despierta, le interrumpe el sueño.
  10. amanece bien y empeora con el día.
  11. amanece mal y mejora con el día.
  12. al tragar alimentos, líquidos o en seco.
  13. al beber algo muy frio.
  14. al beber alcohol.
  15. al coger frío.
  16. al bañarse en el mar.

2.- Localización:

  1. delante del oído.
  2. sien.
  3. dentro del oído.
  4. en una o en las dos de las articulaciones ATM.
  5. en los ojos.
  6. en los senos maxilares.
  7. general, por toda la boca.
  8. en la mitad de la cara.

3.- Irradiación:

  1. sien
  2. cabeza (temporal, parietal, frontal, occipital).
  3. mandíbula, ángulo mandibular, mentón, dientes.
  4. cuello, nuca, hombro, axila, espalda, brazo, mano.
  5. maxilar superior, paladar, garganta.
  6. cara.
  7. cachete.
  8. ojo.
  9. oreja.

4.- Descripción: (según palabras del paciente)

  1. tirón-dentro del oído.
  2. puntadas en el oído.
  3. empieza con una picazón, escozor en el oído.
  4. empieza como una quemazón en el oído.
  5. un peso dentro del oído.
  6. como latidos fuertes.
  7. un "fuego" que le sube hasta las sienes.
  8. un "latigazo": un dolor lacerante.
  9. como si unieran dos cables de la luz, como unas corrientes.
  10. un hormigueo.
  11. como pinchazos de agujas.
  12. como si le rascaran dentro del oído.
  13. como rayos para todos lados.
  14. como si tuviera un bicho pegado.
  15. una pesadez debajo de los ojos.
  16. como si le estuvieran clavando agujas en los ojos.
  17. como puntadas en los ojos.
  18. ardor y quemazón en el cuero cabelludo.
  19. como si tuviera puesto un casco en la cabeza.
  20. se acompaña de: bostezos, náuseas y vómitos.

RUIDOS

1.- Articulares:

  1. chasquidos.
  2. crujidos.
  3. chirridos.
  4. como arena.
  5. ocurren al hablar, al abrir mucho, al masticar, al bostezar, al morder un bocadillo.

2.- En el oído:

  1. pitidos.
  2. zumbidos.
  3. como un taladro.
  4. como un grillo.
  5. como si tuviera un ciempiés.
  6. como si tuviera una olla exprés.
  7. como si estuviera sintonizando un aparato de radio.
  8. como si tuviera una orquesta.
  9. como si tuviera una pajarera.
  10. como si tuviera el corazón en el oído.
  11. como si se escapara el aire de una manguera.
  12. como campanas.
  13. como un goteo dentro del oído.
  14. como si algo se moviera o caminara dentro del oído.
  15. como burbujas.
  16. como si le temblara algo dentro del oído.
  17. como si se le posara una mariposa en el sitio del dolor.
  18. como si le estuvieran soplando dentro del oído.
  19. como si tuviera líquido, agua, dentro del oído.
  20. como si le retumbara el oído.
  21. como si le rascaran dentro del oído.
  22. como vibraciones.
  23. ocurre cuando le da el dolor o le aparecen al masticar, abrir mucho la boca y bostezar.
  24. disminuyen a medida que pasa el día.

FUNCIONALES

1.- Articulares:

  1. se le salta, luxa, traba o “encasquilla” la mandíbula.

2.- Musculares:

  1. no puede abrir bien la boca.
  2. tensión muscular.
  3. no puede masticar, dificultad para masticar.
  4. se cansa al masticar.
  5. calambres al masticar.
  6. no puede mover hacia los lados.
  7. contractura muscular.
  8. como si le tiraran de la mandíbula.
  9. tirantez muscular.
  10. tensión en la mandíbula al despertarse.
  11. como si hubiese estado toda la noche apretando la boca.
  12. como si le pesara la mandíbula.
  13. amanece con la mandíbula desviada hacia un lado.
  14. amanece con la boca torcida.
  15. no puede hablar.
  16. se le traba la lengua al hablar.
  17. nota la lengua como si le tropezara en las muelas.
  18. se nota la lengua torpe, le cuesta trabajo hablar.
  19. se muerde la lengua y los cachetes al hablar.
  20. contracciones involuntarias de la musculatura mandibular.

3. En los dientes (Oclusales):

  1. está apretando los dientes.
  2. nota como presión en los dientes.
  3. rechina los dientes por la noche o por el día.
  4. nota que no le encajan bien los dientes.
  5. no sabe dónde poner la mandíbula.
  6. un lado de la boca le toca menos que el otro.
  7. nota que se le mueven los dientes.

EN EL OÍDO

  1. taponamiento.
  2. mareos.
  3. vértigos.
  4. como si estuviera flotando, inestabilidad.
  5. disminución de la audición.
  6. le molesta si hablan alto.

OTROS

  1. nerviosismo, decaimiento, ansiedad, depresión.
  2. insomnio.
  3. alteraciones del sueño, le despierta: el dolor, los ruidos o los latidos.
  4. pérdida o alteraciones del gusto.
  5. saliva con sabor a salado, o con sabor amargo, o con sabor metálico.
  6. un sabor muy fuerte a una especie de jabón y goma.
  7. sequedad en la boca, o en la mucosa nasal, o en la garganta.
  8. aumento en la cantidad de saliva.
  9. aumento de la secreción nasal.
  10. dificultad para tragar.
  11. ardor en toda la boca, la boca como llena de pimienta.
  12. lengua: ardor en la mitad de la lengua, quemazón, como un papel de lija.
  13. alteraciones en la sensibilidad de la piel de la cara y cuero cabelludo:
  14. adormecida la mitad de la cara, cachete.
  15. la cara acolchada.
  16. como si le agarraran la cara.
  17. como si tuviera la cara bloqueada.
  18. la piel de la cara como acartonada.
  19. como si tuviera un pulpo pegado a la cara.
  20. dormida la oreja.
  21. labio superior dormido.
  22. sensación de quemazón en la piel de la cara.
  23. como con corriente eléctrica en la piel de la cara.
  24. como "corriente" o cosquilleo en la nariz.
  25. nota como si le alumbraran en la sien.
  26. picor en el agujero de la oreja.
  27. escozor en la aleta nasal.
  28. no puede ni tocarse el cuero cabelludo.
  29. molestias en el pelo al cepillarse o ponerse diademas o trabas.
  30. no se puede ni rozar la nariz, ni tocarse la oreja.
  31. picor, hormigueo en: garganta, paladar y punta de la lengua.
  32. hinchazón en la articulación ATM.
  33. ojos: parpadeo, tic en el párpado.
  34. lagrimeo.
  35. siente los ojos como cansados.
  36. picor.
  37. enrojecidos.
  38. no puede fijar la vista: para leer, o ver la tele, o para conducir.
  39. párpado caído.
  40. los ojos hinchados y llorosos.
  41. pimienta en los ojos.
  42. como si le quemaran los ojos.
  43. visión: dificultades de visión, visión nublada, le molesta la claridad.
  44. como si se le estuviera cerrando el ojo.
  45. ve como estrellitas.
  46. erupciones en la piel de la cara.
  47. pérdida del apetito.
  48. sensación de opresión en el paladar.
  49. eczema en el agujero de la oreja.
  50. sensación de mal olor.

Signos

  1. Musculares, paresias o parálisis motoras V, VII, IX, X par: parálisis facial periférica, disfagia, desviación de la úvula, desviación de la lengua, disartria, midriasis, miosis.
  2. ATM: subluxaciones, ruidos articulares, limitación apertura.
  3. Dentales: maloclusiones, interferencias en céntrica, bruxismo, interferencias en lateralidades, abrasiones, abfracciones, erosiones.
  4. Periodontales: sangrado, movilidad dentaria.
  5. Pérdida de reflejos: corneal, nasal, náusea, úvula, lengua.

Exploración.

Lo primero es aseguramos que no es dolorosa la palpación de la o las ATMs (diagnóstico diferencial con la DCM).

A la inspección podemos apreciar qué espacio existe entre la cara interna de la rama mandibular y el maxilar superior en máxima intercuspidación y al hacer los movimientos de lateralidad, la protrusiva y en la máxima apertura, prestando especial atención si hay subluxación.

A continuación haremos la palpación en la cara interna de la rama ascendente mandibular. Si existe CAT, la palpación es muy dolorosa.

 

El CAT está directamente relacionado con el lado no habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma que se mastica habitualmente por el lado que no duele y se suele dormir sobre el lado que duele.

Diagnóstico.

Para diagnosticar el CAT en el maxilar superior, en las lateralidades, pediremos al paciente que las haga y observaremos si queda espacio libre entre la cara interna de la rama mandibular y lo antagónico del maxilar superior ya sea diente, prótesis, etc. Para comprobar este diagnóstico le pedimos al paciente que mastique blando sólo por el lado del dolor y que duerma sobre el lado que no le duele. A los pocos días desaparecerá el dolor del CAT y gran parte de la sintomatología que lo acompaña, asegurando de esta manera el diagnóstico del CAT.

Al diagnóstico de CAT en protrusiva llegamos tras observar si el paciente tiene el hábito de estar haciendo movimientos protrusivos mandibulares, ejercicios físicos durante horas con el cuello flexionado y, naturalmente, se sospecha de entrada en los casos de hipertrofia mandibular.Si encontramos una posible relación entre una actividad física y la aparición de síntomas, es decirle al paciente que abandone dicha actividad durante unos días y que observe si se le repiten o no los síntomas.

El diagnóstico y la comprobación del de CAT en el cierre, es muy simple:

-a: está a la vista si impacta contra algún diente, prótesis o proceso alveolar la mucosa antagonista mandibular o maxilar.

            -b: en la doble oclusión tiene aumentada su dimensión vertical normal. 

Otra prueba definitiva para el diagnóstico del CAT es la colocación de un poco de anestesia en la zona donde impacta la mandíbula, siempre y cuando el paciente esté con dolor en el momento de la exploración. En segundos le desaparecerá el dolor.

Tratamiento.

-Postural: control o prohibición de ciertas posiciones de descanso para evitar que la mandíbula presione contra el maxilar superior como dormir de lado o boca abajo y meter la mano o el brazo debajo de la almohada, como apoyar en la mano la cabeza estando sentado; hablar lo menos posible y sobre todo por teléfono; control o prohibición de actividades físicas que conlleven flexión del cuello con protrusión mandibular durante horas, como pueden ser labores de costura, uso de ordenadores, lecturas prolongadas sin uso de atril, etc.; en general evitar cualquier ejercicio físico mantenido tensionalmente en el tiempo con una postura corporal de cuello flexionado ya que demanda una protrusión mandibular.

-Oclusal: equilibrar eliminando las dobles oclusiones con tallados selectivos, prótesis, etc., para corregir las céntricas; indicar lado de masticar para evitar el CAT y para corregir subluxaciones; comer blando y prohibir chicle, pipas, comerse las uñas, etc.;

-Aparatología: equilibradores invertidos sin o con Equi-Plan o Equi-Plano para evitar las protrusivas y subir la dimensión vertical para aumentar el espacio de separación entre la mandíbula y el maxilar superior; prohibir el uso de cualquier tipo de férula.

-Quirúrgico: exodoncias, eliminación quirúrgica de la tuberosidad del proceso alveolar del maxilar superior.

Tratamos de eliminar la causa del CAT siempre que sea posible y de la forma mas rápida mediante exodoncia de cordales superiores, recorte de prótesis, etc., aunque a veces los tratamientos son a largo plazo como cuando hay que hacer desaparecer una subluxación de la ATM o equilbrar toda la dentadura con aparatología o prótesis.

EJEMPLOS DE PACIENTES CON CAT.-

Las siguientes historias clínicas están resumidas y sólo destacamos los datos más importantes.

Sólo hemos presentado una selección de casos diferentes en las características de su etiopatogenia y tratamientos.

 

EJEMPLOS DE CAT EN EL MAXILAR SUPERIOR: EN LAS LATERALIDADES

Caso 1.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: P. C. H.
Edad: 59 años
Fecha de inicio: 30/04/98

Anamnesis:
Desde hace 6 años le empieza un dolor en el oído derecho y en la sien derecha. Dice tener problemas en el oído derecho desde hace más de 15 años. Hace 1 año tiene ruidos en el oído derecho "como si oyera el mar". El ojo derecho se le queda medio cerrado cuando le da el dolor. Eczema en el agujero de la oreja derecha y picor. Cuando tiene el dolor, no puede articular bien las palabras y nota que se le tuerce la boca hacia el lado izquierdo. Le hace ruidos la ATM derecha cuando mastica. El dolor se le irradia hacia la sien, mandíbula, ojo, cuello, espalda y brazo derecho.

Dolor:
Forma de presentación: poco a poco y aumentando.
Localización: oído derecho. Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical derecha mandibular.
Irradiación: sien, ojo, cuello, espalda y brazo derecho.
Duración: días, hasta una semana.
Frecuencia: 2 veces por semana.
Intensidad: 7, 8 (en una escala de 0 a 10).
Calidad: Latidos.
Patrón horario: no hay, por la noche también.
Síntomas acompañantes: el ojo derecho se le queda medio cerrado, no articula bien las palabras y se le tuerce la boca.
Factores desencadenantes: no.
Otros síntomas: eczema, picor, ruidos en el oído derecho.
Tratamientos anteriores: infiltraciones para los dolores en el cuello y espalda.
Portador de férula: no.
Masticador de chicle: no

Diagnóstico:
CAT al masticar por el lado izquierdo al impactar la cara interna de la rama ascendente derecha de la mandíbula contra el proceso alveolar superior derecho. Debe masticar por el lado derecho y dormir sobre el izquierdo para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento:
Eliminación de la causa del CAT, el proceso alveolar superior derecho.

 

Caso 2.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: V F C

Edad: 34 años Fecha inicio: 15/03/07

Motivo de la consulta: dolor lado derecho de la cabeza

Antecedentes: colocación de implantes hace un año

Anamnesis:

Desde hace un año dolor en la zona de la mandíbula, delante de los oídos, cuello, dientes, todo en el lado derecho. Molestias al hablar, masticar. Se encuentra peor por la mañana al despertarse. Dice que mastica por su lado derecho, pero que antes lo hacía por el lado izqdo… No lo relaciona con la masticación. Nota un chasquido en la ATM derecha.

Mareos con dolor, y alguna sensación de náusea.

Le molesta al hablar, lo relaciona. Habla bajo para no mover la boca. Habla entre dientes.

Tratamiento:

15/03/07. Tallado por distovestibular de la corona del implante 7+ para eliminar el CAT

 

 

 

Oclusión céntrica

 

Movimiento lateralidad izqdo, lado habitual de masticación, y situación de CAT en el lado derecho al impactar la cara interna de la rama mandibular contra el último molar.

 

Tallado distovestibular del último molar para eliminar el CAT

 

Comprobación de espacio entre la mandíbula y el último molar: eliminado el CAT

 

 

 

Movimiento de lateralidad izqdo de comprobación de no haber CAT.

 

Caso 3.

HISTORIA CLÍNICA.

Paciente..........S. H. C.

Edad................75 años

Fecha inicio....12/07/02

Anamnesis

Desde hace tres años, dolor delante, dentro y detrás de los oídos, sienes, ojos, cabeza, que se le irradia hacia la cara, cuello, nuca, hombros, nuca, brazos, manos, ...

Nota limitada la apertura de la boca.

Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical izquierda mandibular.

Diagnóstico

CAT izquierdo. Mastica por el lado derecho y duerme sobre el lado izquierdo.

Tratamiento

Recorte posterior del lado izquierdo de la prótesis superior. Disminución del AFMP izquierdo. Debe masticar solamente por el lado izquierdo y dormir sobre el lado derecho.

Recorte posterior del lado izquierdo de la prótesis superior. Disminución del AFMP izquierdo. Debe masticar solamente por el lado izquierdo y dormir sobre el lado derecho.

 

3-1. Céntricas y dimensión vertical normales. 3-2. Lateralidad derecha: CAT causado por la parte posterior de la prótesis superior.

3-3. Prótesis superior: compromiso. 3-4. Eliminada la parte posterior que causaba el CAT.

 

Caso 4.

HISTORIA CLÍNICA.

Paciente................ S. J. R.

Edad...................... 31 años

Fecha de inicio..... 25/10/02

Anamnesis:

Hace dos meses tiene molestias en la ATM izquierda y en ésta última semana se le ha intensificado el dolor.

Dolor a la palpación en la cara interna de la rama ascendente izquierda mandibular.

Diagnóstico: CAT izqdo, ya que es por el lado derecho por donde mastica habitualmente. El +8 está vestibulizado.

Tratamiento:

Exodoncia del +8.

4-1. Posición vestibulizada del +8

4-2. CAT izqdo al masticar por el lado derecho.

 

Caso 5.-

HISTORIA CLÍNICA

Paciente...................C.H.G.

Edad........................44 años

Fecha inicio.............24/09/03

Anamnesis

Desde hace 18 años y después de ponerse unas prótesis parciales, padece de náuseas, vómitos, mareos, vértigos, inestabilidad, pérdida del equilibrio.

Dolor en el cuello y brazo derecho.

Siente congestionada la parte derecha de su cabeza. La exploran y al estar de pie y cerrar los ojos pierde el equilibrio y se cae hacia el lado derecho.

Dolores y ruidos en los dos oídos, más en el oído derecho, latidos en los ojos, visión doble, presión en la cabeza, pierde audición...

Diferentes tratamientos para el diagnóstico de Síndrome de Meniere. Cuadro de ansiedad, angustia...

Febrero de 2.003, exodoncias y prótesis completas, superior e inferior. Empeoran todos los síntomas. Pérdida progresiva de la voz.

Junio de 2.003, contacta con nosotros por medio de la web y le aconsejo que se quite las prótesis para observar que sintomatología le desaparece, presumiendo de un posible CAT bilateral pero más acentuado por el lado derecho. Además debe dormir sobre el lado izquierdo. Le desaparecen algunos síntomas y otros le disminuyen en intensidad. Sigue con la pérdida del equilibrio al cerrar los ojos.

Dolor en el lado derecho, oído, sien, cuello, brazo derecho; doble visión, mareos. No angustia, la cara descongestionada, recupera la voz, no náuseas, ni vómitos.

Hacemos una prueba para confirmar el CAT por las prótesis pidiéndole que se las ponga: empeoramiento general. Otra vez a estar sin las prótesis: confirmado el CAT.

Ahora localiza mejor el dolor en la cara interna de la rama ascendente mandibular del lado derecho y desde allí se le irradia hacia el oído, etc.

Exploración

Septiembre de 2.003, la exploro en la consulta y dolor de CAT bilateral por las prótesis y sin las prótesis dolor de CAT producido por el proceso alveolar superior derecho.

Diagnóstico

CAT bilateral por prótesis y unilateral derecho sin prótesis por el proceso alveolar superior derecho.

Tratamiento

Osteotomía bilateral de los procesos alveolares superiores. Realizada el 24/09/03.

Revisiones

25/09/03. Está algo mejor.

27/09/03. Se encuentra mucho mejor y sin dolores en el lado derecho. Continúa con la pérdida del equilibrio.

29/09/03. Me demuestra que ya no se cae, que ya no pierde el equilibrio al cerrar los ojos, después de 18 años. Está muy emocionada.

31/09/03. Quitamos sutura de las heridas y procedemos al arreglo de las prótesis.


Prótesis completas en oclusión funcional

 


Movimientos de lateralidad derecho, CAT producido por la prótesis

 


Movimientos de lateralidad izquierdo, CAT producido por la prótesis

 


Obsérvese la morfología de los procesos alveolares superiores y la proximidad con las ramas ascendentes mandibulares

 


CAT al mover la mandíbula hacia el lado derecho

 


CAT al mover la mandíbula hacia el lado izquierdo

 


Al dia siguiente a la osteotomía

 


Siete días después. Retirada suturas

 


Nótese la diferencia de tamaño entre los procesos alveolares antes y después de la osteotomía. Las líneas señalan las zonas eliminadas de los procesos alveolares hacia vestibular para evitar el CAT cuando se repongan las prótesis

 


Arreglo de prótesis superior

 


Prótesis en céntrica funcional

 


Movimiento de lateralidad derecho. No hay CAT

 


Movimiento de lateralidad izquierdo. No hay CAT

 

 

EJEMPLOS DE CAT EN NIÑOS: EN LAS PROTRUSIVAS

Caso 1.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: W S H

Fecha de nacimiento: 01/08/2001 Edad: 5 años y 7 meses Fecha inicio: 14/03/2007

Motivo de la consulta: dolor hace 4 días

Antecedentes:

Anamnesis:

Dice el niño que hace 4 días estando en el recreo jugando le empieza un dolor en la última muela de arriba izqda y que después se le pasó a las otras cuatro últimas muelas.

Estaba haciendo un esfuerzo físico. Dice la madre que últimamente lo vé con la mandíbula hacia delante.

Dolor:

-Localización: a la palpación, distal de los V molares -Forma de presentación: No al frio ni al calor

Otros síntomas: Tiene la costumbre de estar haciendo movimientos protrusivos.

Tratamiento: ¿¿¿???

 

Postura protrusiva

 

Postura protrusiva

 

 

Oclusión céntrica

 

 

 

Posición protrusiva

 

Arcada superior. CAT producido al impactar la mucosa mandibular contra la mucosa maxilar en la zona donde erupcionarán 6+6.

 

Arcada inferior. CAT producido al impactar la mucosa mandibular donde erupcionarán 6-6 contra l.

 

Caso 2.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: L P C

Fecha de nacimiento: 21/02/2001
Edad: 6 años
Fecha inicio: 24/05/07

Motivo de la consulta: dolor en el oído derecho

Antecedentes: chupadora de dedo pulgar.

Anamnesis:

Hace un mes y medio empieza un dolor del oído derecho y tiene fiebre un día por lo que la llevan al otorrino y, como nada en piscina, diagnosticó que tenía otitis a pesar de que nada con tapones. Tratamiento: augmentine + spray nasal nasacort durante diez días. Además, cuenta la madre, que la niña amanece con dolor de cuello, mas por el lado derecho, como si tuviera tortícolis.

Como seguía exactamente igual, otra vez al otorrino. Dijo que esperara otros 10 días y otra vez el mismo tratamiento + antihistamínico. Siguió igual. Al ponerle la madre el tapón para bañarla en el oído derecho, le dolía. La niña le dijo que le dolían los dientes y por eso vino al dentista. Ha estado sin pisar una piscina durante un mes por pensar que era una otitis según el otorrino.

¿El chuparse el dedo le aumenta el dolor y por eso amanece con dolor de cuello?

Tratamiento: ???

 

 

Postura Protrusiva

 

 

 

 

Postura Protrusiva

 

 

16 y 26 están erupcionados

 

 

36 y 46 no han erupcionado y se observa en la mucosa las huellas

del impacto de las cúspides del 16 y 36 al cerrar y protruir

 

 

 

 

Oclusión céntrica normal

 

Posición de comienzo del movimiento protrusivo mandibular

que produce el CAT en protrusiva

 

 

Posición protrusiva del CAT

 

 

EJEMPLOS DE CAT EN CIERRE:

Caso 1.

HISTORIA CLÍNICA.-

Paciente............ S M G

Edad................... 50 años

Fecha de inicio...22/12/05

Anamnesis: Desde hace cinco años empezó a notar calambrazos en la zona derecha de la cara en el maxilar superior y en la mandíbula. Cuando come, ríe, gesticula o habla, siente un latigazo. A veces el latigazo le llega al oído. Nota calor en toda esa zona y la piel menos sensible. Le tiembla el ala derecha de la nariz y el labio superior por el lado derecho. No puede mojarse los labios con la lengua.
Se nota inflamada la parte derecha de su cara.
Ha tenido vértigos durante casi un año.
Nota mas sensible la zona del canino superior derecho, 13, y cree que el dolor le parte de ahí.
Le molesta cepillarse los dientes de abajo y le desencadena el latigazo.
Presiente cuando le va a dar el latigazo.
Tiene una sensación rara dentro de la boca, en la lengua, en el paladar.
Diagnosticada y tratada de Neuralgia del Trigémino. Última crisis fuerte en Septiembre de 2005. Tratamiento con Tegretol, etc. Le alivia los síntomas.
Llora mucho, se siente impotente y dice que no tiene calidad de vida.

Exploración: No puede ni hablar ya que al menor movimiento mandibular se le desencadena el dolor.
No dolor a la palpación de las ATMs.
Vemos que al cerrar los dientes en céntrica impacta la mandíbula contra la cara oclusal del molar superior derecho, el 17. También impacta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula contra el proceso alveolar superior por distal del 17.
Dolor a la palpación en la zona mandibular del compromiso en céntrica.

Diagnóstico: CAT derecho en céntricas.
Comprobación del diagnóstico: Anestesia y tallado de la cara oclusal del 17 sobre todo de las cúspides palatinas y mas la distal. Le proponemos a la paciente para confirmar el diagnóstico que coma sólo cosas blandas por el lado derecho y que no haya movimientos protrusivos ni de lateralidad mandibulares.

Tratamiento: 23/12/05. Exodoncia de 17.
03/02/2006. Osteotomía del proceso alveolar por el Dr. A. García.

 

1.2 Boca cerrada en posición de céntricas, relación y oclusión, y comprobamos como impacta la mandíbula contra la cara oclusal del 17. Esto nos explica que no se atreva a mover lo más mínimo la mandíbula por el dolor que se le desencadena al impactar contra el 17, tanto al deglutir, como hablar, etc., y no digamos en los movimientos de lateralidad al tratar de masticar algo con sus dientes anteriores.

 


1.3 Ortopantomografía de la paciente. Hacer clic para agrandar.

 


1.4 Tallamos la cara oclusal del 17 para eliminar el impacto de la mandíbula en céntricas y que pueda al menos deglutir y cerrar la boca sin dolor para comprobar de esta forma el diagnóstico de CAT.

 


1.5 Comprobación de la eliminación del impacto mandibular al cerrar la boca.

 


1.6 Exodoncia del 17.

 


1.7 Observamos como la cara interna de la rama ascendente mandibular impacta contra el proceso alveolar hipertrofiado en céntricas.

 


1.8 Osteotomia parcial del proceso alveolar para eliminar el CAT…

 


1.9 …en sus movimientos de cierre...

 


1.10 ...y lateralidad izquierda.

 

 

Caso 2.

HISTORIA CLÍNICA.-

Paciente.................C. G. H.

Edad................... ...61 años.

Fecha de inicio..... 21/11/01

Anamnesis:

Desde hace 5 años tiene dolor todos los días en la rama mandibular izquierda que se le irradia hacia la ATM, oído, cuello, hombro y brazo izquierdo. Se despierta con la sensación de tener "pegada" la ATM izquierda. Al masticar tiene, a veces, ruidos en la ATM izquierda. A veces se nota la mandíbula tensa.

Zumbidos en el oído izquierdo. Cuando se moja el oído izquierdo lo nota más taponado y tiene más molestias.

Le han quitado dientes y ahora, desde hace 8 meses, es portadora de una prótesis completa superior y de la arcada inferior le faltan dientes. Se quita la prótesis para dormir.

Exploración:

Prótesis completa superior.

Arcada inferior con falta premolares y molares en el lado izquierdo; en el lado derecho faltan 7- y 8-.

Oclusión céntrica funcional normal y en dimensión vertical correcta.

AFMP derecho menor que el izquierdo. Reconoce masticar por el lado derecho.

Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical izquierda mandibular.

Sin la prótesis superior observamos el CAT en relación céntrica al tropezar la cara interna de la rama vertical mandibular izquierda con la apófisis alveolar superior izquierda. Dicho CAT se acentúa al mover la mandíbula hacia el lado derecho. Correspondería al movimiento de masticación por el lado derecho.

Diagnóstico:

CAT derecha de causa externa al cerrar en relación céntrica sin la prótesis y al realizar los movimientos de masticación por el lado derecho.

Le proponemos a la paciente para confirmar el diagnóstico que no se quite la prótesis ni para dormir y que solo utilice el lado izquierdo para masticar.

Tratamiento:

1. Disminución del AFMP izquierdo para que pueda utilizar ese lado para comer.

2. Eliminación del proceso alveolar superior izquierdo que compromete a la articulación y reposición de los dientes que faltan..

2-1. Boca abierta sin prótesis superior. 2-2. CAT al cerrar sin la prótesis.

2-3. Céntricas y dimensión vertical normales.

2-4. Lateralidad derecha: CAT                          2-5. Lateralidad izquierda.

2-6. Lateralidad izquierda: disminuido el AFMP para facilitar que mastique solamente por este lado y confirmar el diagnóstico.

 

Caso 3.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente...............R S L

Edad.....................36 años

Fecha de inicio.....03/03/06

Anamnesis

Cuando tenía 7 años sufrió una caída y se fracturó la mandíbula por el lado derecho. Recuerda el vendaje y comer con una “cañita”. Desde entonces y para dormir interpone los dedos de la mano derecha entre las arcadas dentarias para que no se le cierre la boca. Le despierta las molestias generalizadas que nota en dientes y encías, sintiendo alivio al apretarse los dientes.

Dolor lacerante diariamente en las sienes, mas en la derecha, con palpitaciones como si tuviera “fuego”, de fuerte intensidad y de corta duración. Empeora a lo largo del día y sobre todo después de las comidas.

En el año 2.000 estuvo durante un mes con mareos y vértigos.

Hace 3 años notó falta de fuerzas en manos y brazos, sobre todo en el lado derecho.

Exploración

Dolor a la palpación en la cara interna de la rama mandibular derecha. Mastica por su lado izquierdo.

Diagnóstico

CAT en el lado derecho.

Tratamiento

28/03/06. Puestas placas para evitar el CAT por el lado derecho.

30/03/06. Ha dormido bien, sin los dedos en la boca y no ha vuelto a tener dolor de cabeza.

28/04/06. Exodoncia de 16, 17 y 18 y osteotomia del proceso alveolar superior derecho. Dr. A. García.

03/05/06. Sigue sin dolores. Puede masticar mejor.

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Debido a la fractura mandibular se alteró la oclusión quedándose sin apoyo oclusal el lado derecho, de tal forma que al ir cerrando impacta la cara interna de la rama ascendente derecha de la mandíbula contra la cara oclusal del 17 y 18 produciéndose el CAT en el cierre.

 

 

Además se producen interferencias oclusales en el trayecto de cierre mandibular alterando la relación céntrica.

 

 

Oclusión de máxima intercuspidación.

 

 

 

 

Tratamiento: Eliminación de los tres molares superiores derechos y osteotomía del proceso alveolar superior.

 

Caso 4.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente............... M.F.R

Edad.................... 35 años

Fecha de inicio.....1/01/08

Anamnesis:

Desde hace mas de 10 años diagnóstico de migrañas por dolores de cabeza, bilateral, mas por el lado derecho, náuseas, mareos, zumbidos en los oídos.

Llevó férula durante 3 años.

Se le subluxa la ATM derecha.

Exploración:

Dolor en la zona de impacto del CAT por cierre en el maxilar superior, lado derecho .

Diagnóstico:

CAT en el cierre.

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Tratamiento: Exodoncia del 7-