CURSO DE TALLADO SELECTIVO Y EQUILIBRADO OCLUSAL.-
I Ciclo: Rehabilitación Neuro-Oclusal y Equilibrio Oclusal.
Viernes , de 16 a 20 horas: Equilibrio Funcional y Oclusal. Factores del Equilibrio y relaciones entre ellos. Concepto de Tallado selectivo. Concepto de Rehabilitación Neuro-oclusal (RNO). Equilibrado Oclusal (EO) en prótesis completa. Práctica de EO en laboratorio con la prótesis completa montada en el articulador.
Sábado , de 10 a 14 horas y de 16 a 20 horas: Equilibrado Oclusal: sistemática del tallado selectivo para la oclusión céntrica. Práctica de EO en el laboratorio con la prótesis.
Domingo , de 10 a 14 horas y de 16 a 20 horas: Equilibrado Oclusal: sistemática del tallado selectivo para las lateralidades. Práctica de EO en el laboratorio con la prótesis.
Equilibrio Funcional y Oclusal.
Cuando los movimientos de masticación empiezan y terminan en una posición de máxima intercuspidación en relación y oclusión céntrica estables, en una dimensión vertical adecuada, con el desplazamiento correspondiente de cada cóndilo y la tracción de su menisco hacia delante y atrás alternativamente en los movimientos de lateralidad, con contacto oclusal simultáneo en el lado de trabajo y en el de balanceo, con frote permanente de las caras oclusales inferiores contra las superiores durante los deslizamientos mandibulares a derecha e izquierda, y se puede masticar con la misma comodidad o facilidad por ambos lados, entendemos que el aparato masticatorio se encuentra en equilibrio funcional y oclusal.
Ejemplos de dentaduras con equilibrio funcional y oclusal:
1. Dentadura temporal, 5 años, en equilibrio funcional y oclusal: los movimientos de lateralidad, que empezando y terminando en una posición céntrica estable y una dimensión vertical adecuada, son guiados por los caninos y por los cóndilos temporales, al deslizarse contra éstos los cóndilos mandibulares, de tal forma que el frote oclusal sea el máximo posible y simultáneo en el lado de trabajo y en el de balanceo existiendo la misma eficacia y comodidad masticatoria por los dos lados.
Posiciones: máxima intercuspidación y movimientos de lateralidad derecho e izquierdo.
2. Dentadura permanente, 69 años, en equilibrio funcional y oclusal.
Posiciones: boca abierta, máxima intercuspidación y movimientos de lateralidad derecho e izquierdo.
Para estudiar y comprender el Equilibrio Funcional y Oclusal de una dentadura procederemos a analizar sistemáticamente una serie de factores.
Analítica del Equilibrio Funcional y Oclusal.
A. Análisis de los Factores que Regulan la Posición de Equilibrio de los Dientes.
B. Análisis Dinámico.
C. Análisis Estático.
D. Análisis de los Signos Morfofuncionales.
Como no trabajaremos en dentaduras naturales, como es lógico, para comprender y practicar el equilibrio lo haremos en dentaduras de prótesis completas superior e inferior, dejando el análisis de los signos morfofuncionales para las dentaduras naturales.
Entre otras ventajas, al practicar en prótesis montadas en un articulador semiajustable, podemos variar algunos factores que regulan la posición de equilibrio de los dientes.
A.- Análisis de los Factores que Regulan la Posición de Equilibrio de los Dientes y relaciones recíprocas entre ellos.
1º. Trayectoria condílea: se le dá un valor angular con el plano horizontal de Frankfurt.
2º. Situación o inclinación del plano oclusal: generalmente es virtual y se le dá un valor angular a su situación de 15º con el plano de Frankfurt. Suele ser paralelo al plano de Camper.
3º. Altura cuspídea: entrecruzamiento de cúspides antagonistas.
4º. Curva de despegue del plano oclusal: su mayor o menor incurvación se establece en función de las alturas cuspídeas. En una dentadura a los 6 años y en la senectud, sin altura cuspídea, dicha curva coincidirá con el plano oclusal y entonces el plano oclusal, será real.
5º. Escalón y resalte de los incisivos: entrecruzamiento vertical y horizontal.
Gysi ideó el concepto de equilibrio y Hanau describió las leyes por las que se establecen las relaciones recíprocas entre dichos factores para que la posición que adopten los dientes en el montaje de unas prótesis completas sea equilibrada, y todo gracias a la correcta situación del plano oclusal establecida necesariamente por los movimientos de lateralidad mandibular conducidos únicamente por las trayectorias condíleas del paciente.
El método que empleamos para encontrar y registrar la situación del plano oclusal y las trayectorias condíleas en un desdentado total es el de las pistas de Patterson que desgasta el paciente en su boca.
Utilizando un articulador semiajustable, introducimos la inclinación de las trayectorias condíleas que nos dan el registro de las pistas de Paterson y a continuación empezamos el montaje de los dientes en su posición de equilibrio, todo ello regulado por las siguientes leyes.
Leyes de HANAU.
Relacionan recíprocamente los factores que regulan la posición de equilibrio de los dientes.
1ª Ley de Hanau:
Partimos de un factor inabordable por nosotros y que es el que nos proporciona el individuo, o sea la trayectoria condílea. En función de esta trayectoria condílea se establecerá la situación, inclinación, única e inamovible del plano oclusal. La más mínima variación de la trayectoria condílea producirá la adaptación del plano oclusal a esta nueva posición; de lo contrario se creará el desequilibrio.
2ª Ley de Hanau:
La altura cuspídea establece la llamada por nosotros curva de despegue. A mayor altura cuspídea corresponderá mayor incurvación de la curva de despegue. Con altura cuspídea igual a 0, desaparece la incurvación de la curva de despegue y coincide con el plano oclusal.
3ª Ley de Hanau:
El escalón y el resalte de los incisivos están en función de las alturas cuspídeas y de las trayectorias condíleas. A mayores alturas cuspídeas y trayectoria condílea, mayores serán el escalón y el resalte. A altura cuspídea 0, los incisivos ocluirán borde a borde, o sea, a medida que desaparece la altura cuspídea y disminuye la trayectoria condílea, también desaparecen el escalón y el resalte, estableciéndose una oclusión de incisivos borde a borde.
Posición de los dientes en Equilibrio.
O sea, que el factor más importante que regula la posición de los dientes para el montaje en equilibrio es la situación del plano oclusal y esto supone inevitablemente que, para que se establezca, es necesario una total libertad en los movimientos mandibulares. Lo sitúa el paciente y es la referencia imprescindible para el montaje de los dientes en equilibrio.
La altura cuspídea la decidimos nosotros dependiendo de los dientes que elijamos con mayor o menor entrecruzamiento de cúspides antagonistas, según que el paciente tenga mayor o menor valor en sus trayectorias condíleas y consecuentemente mayor o menor resalte y escalón incisivos.
B. Análisis Dinámico.
1º. ATM: Relación Céntrica.
Relación céntrica: es una relación articular dinámica de rotación coaxial en retrusión. Es la relación cóndilo-glenoidea en que la mandíbula se desplaza girando coaxialmente alrededor de un eje transversal fijo, con ambos cóndilos centrados en retropulsión dentro de sus respectivas cavidades glenoideas. Requisitos: rotación pura, eje diacondíleo (eje que pasa por el centro de ambos cóndilos) pasando por el centro de las cavidades glenoideas y los cóndilos centrados en su propia cavidad.
Relación céntrica, oclusión céntrica, máxima intercuspidación, oclusión funcional y mínima dimensión vertical.
2º. Oclusal:
Oclusión céntrica: es la relación oclusal contactante interarcadas cosagitalmente (centrada). Diferentes céntricas (porque se mantiene la cosagitalidad): en máxima retropulsión, en retropulsión (la clásica céntrica en relación céntrica y de contactos prematuros), en retropulsión y máxima intercuspidación (oclusión céntrica-funcional en relación céntrica = la ideal), en propulsión y máxima intercuspidación (oclusión funcional pero no en relación céntrica), en contacto incisal borde a borde y en máxima propulsión.
Máxima intercuspidación: máximo acoplamiento interdentario concordante.
Oclusión funcional: en máxima intercuspidación y mínima dimensión vertical.
Contactos Prematuros: interferencias oclusales en el cierre en relación y oclusión céntricas.
Desvíos mandibulares: en sentido posteroanterior cosagitalmente y hacia la derecha o la izquierda.
Relación céntrica, oclusión céntrica, contacto prematuro.
Interferencia en la trayectoria e cierre mandibular –contacto prematuro- que produce un desvío en sentido posteroanterior y lateral izquierdo.
No relación céntrica, no oclusión céntrica, oclusión funcional, máxima intercuspidación y mínima dimensión vertical.
3º. Ángulos: Ángulo Funcional Masticatorio de Planas AFMP (Planas) y Ángulo Gótico (Gysi).
El AFMP lo analizamos en un plano frontal y el ángulo gótico en el plano horizontal.
Igual AFMP derecho-izquierdo. Masticación bilateral alternante.
Ángulo Funcional Masticatorio Planas
Interferencias en lateralidades: contactos oclusales que impiden el deslizamiento de las facetas de frotamiento en las lateralidades. Diferente AFMP derecho-izquierdo: menor el AFMP izquierdo y, por lo tanto, lado habitual de masticación el lado izquierdo.
El AFMP de menor valor angular (izquierdo) y el ángulo gótico más abierto (P2I en este caso) nos indica el lado habitual de masticación.
Posselt: espacio tridimensional (bicuspoide de Hanau) delimitado por tres áreas, área oclusal límite, protrusiva límite y retrusiva límite.
3º. Análisis Estático:
- Máxima Intercuspidación y Dimensión Vertical.
La máxima intecuspidación corresponde a la posición de máximo acoplamiento interdentario concordante conseguido en firme acción de mordida.
La dimensión vertical es distancia, altura, entre un punto situado en el maxilar superior y otro en la mandíbula.
4º. Análisis de Signos Morfofuncionales (sólo para dentaduras naturales):
-Línea media, perfil oclusal, inclinación vestíbulolingual de la corona de los caninos, posición de los caninos inferiores, etc...
Tallado selectivo.
El tallado selectivo es un método por el cual obtenemos y/o mantenemos este equilibrio funcional y oclusal con la finalidad de prevenir lesiones parodontales y disfunciones temporomandibulares. O sea, lo utilizaremos para no perder la relación céntrica y que la oclusión céntrica coincida con la oclusión funcional mediante la eliminación de las interferencias en el trayecto de cierre mandibular -los contactos prematuros-, para darle la mayor estabilidad posible a la oclusión céntrica, para disminuir la dimensión vertical en céntrica si es necesario y para igualar y/o disminuir los AFMP eliminando las interferencias en los movimientos de lateralidad mandibular con el fin que el paciente mastique por los dos lados o que cambie su lado habitual de masticación.
Concepto de RNO.
Es la parte de la medicina estomatológica que estudia la etiología y génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del aparato estomatognático. Tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible y rehabilitar o revertir estas lesiones lo más precozmente posible y si es preciso desde el nacimiento. Las terapéuticas no deberán perjudicar en absoluto los tejidos remanentes del aparato.
Todos los problemas de nuestro aparato estomatognático, salvo raras excepciones que confirman nuestro modo de pensar, tienen como causa etiológica la falta de función masticatoria, provocada por nuestro régimen alimenticio civilizado.
Nuestra terapéutica será de rehabilitación funcional a base de excitar las terminaciones nerviosas en las ATM y parodontos para que nos proporcionen unas respuestas de desarrollo.
La excitación se produce durante la masticación en la ATM del lado de balanceo, por la tracción del menisco hacia delante y hacia atrás, y en los parodontos por el frote oclusal en el lado de trabajo y en el lado de balanceo.
RNO = EQUILIBRIO = CORRECTA SITUACIÓN DEL PLANO OCLUSAL
Libertad de movimientos mandibulares ----------> Libre crecimiento vertical dental ----->
-------> Correcta situación el plano oclusal ------> Equilibrio funcional y oclusal.
Idea de Planas: corta por un plano horizontal el activador o el monobloc para así darle libertad de movimientos laterales a la mandíbula y, al posibilitar deslizarse la parte inferior del aparato contra la superior y permitiendo la libre erupción vertical de todos los dientes, crea el concepto de las pistas en las placas Planas que podrán situar equilibradamente el plano oclusal, en función de los movimientos que le guían sus trayectorias condíleas como si fueran pistas de Patterson, por lo que no podemos hablar de ortodoncia ni de ortopedia sino de Rehabilitación Neuro-Oclusal ya que gracias a la actividad muscular generada funcionalmente al masticar, se estimulan las ATMs al balancear y los parodontos por el frote oclusal en trabajo y balanceo, dando las respuestas de desarrollo al aparato estomatognático para que se sitúen en la posición de equillibrio los dientes y obtenga la inclinación adecuada el plano oclusal que es el objetivo final de la RNO y la gran diferencia con la ortodoncia y la ortopedia.
Por todo esto, las placas Planas se tienen que quitar de la boca para poder masticar y colocarlas a continuación en boca para que gracias a las pistas se pueda recoger y transmitir esas respuestas de desarrollo dando como resultado el cambio de posición de los dientes para que el plano oclusal quede correctamente establecido. .
Ejemplo de una Rehabilitación Neuro-Oclusal.
Mujer de 23 años. C. M. Duración del tratamiento: de10/88 a 04/90.
Analítica de su equilibrio funcional y oclusal:
1º. Posición de dientes: todos patológicos.
2º. Signos morfológicos: masticación unilateral derecha.
3º. Dinámico: masticación unilateral derecha.
4º. Estático: todo patológico.
Fig. A. Dientes en posición de desequilibrio.
Fig. B. Dientes en posición de equilibrio después de situarse correctamente el plano oclusal gracias a la libertad de movimientos mandibulares proporcionados por las pistas de las placas Planas, al permitir el crecimiento vertical de todos los dientes hasta llegar a colocarse correctamente dando la inclinación fisiológica del plano oclusal.
Fig. C. Oclusión funcional.
Fig. D. Oclusión céntrica funcional.
Figuras E y F: Movimiento de lateralidad derecho antes y después de equilibrar. Lado habitual de masticación antes de empezar el tratamiento.
Figuras G y H: Movimiento de lateralidad izquierdo antes y después de equilibrar. Lado habitual de masticación durante el tratamiento.
Esta paciente se ha equilibrado funcional y oclusalmente gracias a que ha situado su plano oclusal correctamente al poder mover con libertad su mandíbula mediante un tratamiento que consiste en ponerle a masticar por el lado no habitual, el izquierdo, y llevar unas placas planas de desarrollo con pistas que le permite mover libremente la mandíbula en los movimientos de lateralidad creando un claro oclusal entre la arcada superior y la inferior que permite que todos los dientes crezcan verticalmente y por lo tanto cambien de posición y se sitúen equilibradamente en su plano oclusal.
Además, su dentadura necesita de pequeños tallados selectivos al terminar su tratamiento con placas y en sus controles para afinar su equilibrio funcional y oclusal y desgastar tan sólo lo que no ha abrasionado fisiológicamente debido a la alimentación civilizada. Esta sistemática y técnica de tallado selectivo es lo que practicaremos en las prótesis.
Fotos de control en céntrica-funcional: Inicio –10/88-, fin de tratamiento –04/90- y de los controles -04/95 y 09/99- de C. M.
Inicio: 10/88
Fin: 04/90
Control: 04/95
Control: 09/99
Equilibrado oclusal (EO) en prótesis completa.
Con el fin de practicar para aprender la sistemática de la técnica del tallado selectivo para equilibrar funcional y oclusalmente una dentadura, o sea:
utilizaremos una prótesis completa superior e inferior montada en una articulador semiajustable y construida con las siguientes características:
- articulador semiajustable con plano de orientación.
- no nos interesa la perfecta terminación de la parte de resina ya que sólo nos servirá para sujetar bien los dientes.
- dientes de cerámica los más anatómicos y grandes que encontremos.
- errores en los factores que regulan la posición de los dientes en equilibrio, tales como aumento o disminución de la curva de despegue, aumento del escalón y resalte incisivos; además, aumento de la dimensión vertical, malposiciones dentarias produciendo pequeñas interferencias en el cierre, etc., pero la inclinación o situación del plano oclusal lo más correcto posible ya que si no nos resultaría imposible lograr un equilibrado aceptable.
- pondremos el puntero con un valor de +2 ó +3 de dimensión vertical para practicar disminuir la dimensión vertical.
-los Bennett a 15º y las trayectorias condíleas a 33º para darles valores promedios.
-los ángulos de la platina incisal a cero para equilibrar las lateralidades.
EO de las dentaduras permanentes
EN CONSTRUCCIÓN
Práctica de EO en laboratorio con la prótesis completa montada en el articulador.
La sistemática para el tallado selectivo es exactamente la misma que la descrita para las dentaduras permanentes.
Equilibrado oclusal: sistemática del tallado selectivo para la oclusión céntrica. Práctica de EO en el laboratorio con la prótesis.
Equilibrado oclusal: sistemática del tallado selectivo para las lateralidades. Práctica de EO en el laboratorio con la prótesis.