SÍNDROME DEL MÚSCULO TEMPORAL, SMT.

Se caracteriza por dolor espontáneo o a la palpación en la zona del pómulo, en la apófisis coronoides mandibular, y pérdida de la estabilidad, mareos o vértigos. El dolor puede irradiarse hacia la ATM, oído, ojo, sien, nuca, etc. Puede ser uni o bilateral. Algunos pacientes refieren en la anamnesis que les duele alrededor de los pómulos.

Fig. 1. Palpación del SMT.

La causa del SMT es el atrapamiento, impingement, del músculo temporal dentro del orificio cigomático al realizar la mandíbula determinados movimientos o posiciones protrusivas al masticar, hablar, hacer deporte, etc., y en general toda postura que conlleve una flexión del cuello como leer, trabajar en el ordenador, etc.

Fig. 2. Músculo temporal. Fig. 3. Músculo temporal.

Fig. 4. Músculo temporal después de separar masetero y arco cigomático.

Fig. 5. Masa celuloadiposa.

Anatómicamente es singular que el músculo temporal "alcance su mayor espesor" (Sicher y Tandler) dentro de un orificio óseo, el orificio cigomático, y que ejecute unos movimientos funcionales tan complejos como son los de la masticación y encima dependan de la articulación dentaria que es la que le marca a la musculatura masticatoria las características mecánicas de dichos movimientos. Otra peculiaridad consiste en la presencia de una masa celuloadiposa que le ayuda en su deslizamiento a través del orificio cigomático. Morfológicamente nos podemos encontrar una hipertrofia del músculo temporal y/o a una disminución del diámetro del orificio cigomático, pero la experiencia nos confirma que en la mayoría de los casos no se aprecia una alteración morfológica notable y que son los movimientos o posiciones mandibulares la causa común del atrapamiento.

La mayoría de estos pacientes con cefaleas y mareos vienen con un diagnóstico erróneo de migraña, Meniere o problemas en las cervicales. Primero, no relacionan su sintomatología con el aparato masticatorio y segundo, por todo lo que han oído y les han dicho otros especialistas, todavía menos lo ponen en duda, hasta el punto que durante la anamnesis al pedirles que nos digan que "notan" que no sea normal del cuello para arriba, la mayoría no nos cuenta que padecen desde hace años dolores de cabeza o mareos porque tienen asumido que sus cefaleas y mareos son crónicos y de por vida, que no se curan y que es otro diagnóstico de otras enfermedades que nada tiene que ver con la visita a su dentista.

Aquí conviene que aclaremos el por qué se ha llegado a esta situación. En nuestra opinión al no ocuparse los traumatólogos de sus patologías a nivel craneal, huesos, músculos y articulaciones temporomandibulares, ha quedado ese espacio anatómico sin que se le ha dado el enfoque correcto a nivel estomatológico u odontológico. Nosotros, aconsejados por traumatólogos, hemos aplicado sus conceptos y terminología para comprender a los pacientes en las explicaciones de sus síntomas y poder diagnosticar unas patologías netamente traumatológicas. A esto hay que sumar la complejidad que supone el análisis estático y dinámico de la articulación dentaria para valorar las alteraciones funcionales del aparato masticatorio, por lo que aquí hacen falta conocimientos de nuestra especialidad ya que será con tratamientos oclusales y aparatología funcional los medios que utilizaremos para solucionar dichas patologías traumatológicas.

El SMT está relacionado con el lado habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma que el paciente suele comer y dormir por el lado del dolor. La relación del SMT con el lado habitual de masticación es lógica ya que es esa musculatura la hipertrofiada por ser la mas empleada en dicha función unilateral. También coincide con el lado de dormir de acuerdo con la teoría del pulvinismo, el paciente se apoya de ese lado sobre la almohada y a veces se le suma que introduce la mano bien debajo de la almohada bien entre la cara y la almohada.

Para explorar el dolor, la palpación la hacemos extra e intrabucal. La palpación extrabucal se realiza situando la yema de nuestro pulgar en el borde anterior de la rama mandibular justo debajo del pómulo y pidiendo al paciente que abra muy despacio la boca. Iremos notando como se va deslizando hacia abajo la mandíbula hasta llegar a palpar la apófisis coronoides y a partir de aquí empieza a ser muy dolorosa la palpación de la inserción del tendón del temporal. Primero un lado y después el otro para comparar.

Fig. 6. Palpación extrabucal del SMT.

Para la palpación intrabucal situamos la yema del dedo índice, con la boca entreabierta, sobre la cara interna mandibular lo mas alto posible tratando de llegar a la parte inferior del orifico cigomático en la región de la fosa cigomática y entonces le pedimos al paciente que vaya abriendo muy despacio la boca y notaremos como se nos va acercando la apófisis coronoides y el tendón del músculo temporal, aumentando el dolor por poco que presionemos hacia arriba durante la palpación. Será en esta zona dolorosa donde inyectemos anestesia si queremos hacer la prueba de la desaparición de la sintomatología dolorosa y de la inestabilidad.

Para valorar la inestabilidad usamos el test de Romberg y podemos observar si el paciente oscila o se cae al cerrar los ojos. Cuando es positivo, el paciente oscila y lo hace hacia el lado del dolor. En la práctica nos cuenta el paciente que no puede, que no se atreve, a cerrar los ojos mientras se lava la cabeza en la ducha.

Otra prueba es inyectar anestesia en la zona del dolor dentro del orificio cigomático y comprobar que en segundos le desaparece el dolor a distancia y el test de Romberg se vuelve negativo.

Tenemos que analizar si el paciente tiene una doble oclusión ya que significa que tiene aumentada su dimensión vertical en la máxima intercuspidación, CAT en cierre, y además protruida la mandíbula, posición que se suma para producir el atrapamiento, el impingement, en el orificio cigomático.

Figs. 7. Doble oclusión, céntrica y funcional = CAT en cierre.

Otro análisis dinámico que hacemos es pedirle al paciente que desde la posición con su dentadura cerrada, avance la mandíbula hacia delante lo máximo posible, sin perder contacto con los dientes superiores y en línea recta sin desviarse hacia los lados. Lo normal es que los dientes inferiores dejen un espacio entre los superiores, un resalte, al menos de 7-8 mms. Comprobaremos la limitación en amplitud de este movimiento.

Fig. 8. Mandíbula en máxima protusiva en oclusión céntrica

Una vez diagnosticado el SMT uni o bilateral, el tratamiento empezará por equilibrar su oclusión para restablecer su dimensión vertical normal, eliminar el CAT en cierre, y anular la protrusión.

Se le explica al paciente que los movimientos mandibulares que debe evitar son los que conllevan una protrusión y sobre todo si se acompañan de una flexión del cuello.

Y por último debe usar un Equilibrador Invertido para anular la posibilidad de protruir su mandíbula de una manera involuntaria al hablar, trabajar, hacer esfuerzos, etc.

Figs. 9. Equilibrador Invertido en los modelos

Fig. 10. Equilibrador Invertido.

Fig. 11. Equilibrador Invertido en boca.

Clasificación.

I. Dinámica.

B. Síndrome del Músculo Temporal (SMT): En el orificio cigomático:

-1. En la apertura:

-a. Por hiperplasia de la apófisis coronoides uni o bilateral.

-b. Por disminución del orificio cigomático

-2. En la o las lateralidades.

-3. En la protrusiva.

-4. En la subluxación unilateral de la ATM. Etiopatogenia de la subluxaxión de la ATM: la masticación unilateral y el desequilibrio funcional y oclusal. En ambas situaciones la ATM que más la padece es la del lado habitual de masticación.

II. Estática. Postural. Hábitos de presión: CAT y/o SMT.

A. Pasivos:

1. Sobre el lado que se duerme.

2. Pulvinismo.

B. Activos:

1. Al realizar cualquier tipo de actividad física que necesite la protrusión: Deporte, fonación, etc.

2. Al realizar cualquier tipo de actividad física que conlleve mantener la flexión del cuello:Uso de ordenador, lectura, costura, etc.

Imagen de SMT por hiperplasia bilateral de las apófisis coronoides.